Почему разбился Boeing 737 MAX. Первые результаты расследования

В распоряжении LIGA.net оказался предварительный отчет о расследовании катастрофы Boeing 737-8 MAX авиакомпании Ethiopian Airlines, который потерпел крушение 10 марта, недалеко от столицы Эфиопии Аддис-Абебы.

Авторы отчета - Бюро расследований авиационных происшествий Министерства транспорта Эфиопии. В расследовании принимали участие представители страны производителя - США, представители авиакомпании, французского государственного Бюро расследований и анализа. 

Отчет включает в себя анализ расшифровки бортовых самописцев и выводы о возможных причинах крушения воздушного судна. Данные из черных ящиков также расшифровывали представители Европейского агентства авиационной безопасности EASA (European Union Aviation Safety Agency).

Цель расследования - не установить виновных в катастрофе, а выяснить ее причины и дать рекомендации для предотвращения подобных происшествий в будущем.

Отчет содержит предварительные выводы о причинах катастрофы. LIGA.net публикует выдержки из расследования.

Что произошло

Самолет Вoeing 737-8MAX под регистрационным номером ET-AVJ совершал рейс ET-302 в столицу Кении — Найроби. Авиалайнер вылетел в 08:38 (05:38 UTC) по местному времени, контакт с самолетом пропал в 08:44 (05:44 UTC). Перед крушением он достиг высоты около 2700 метров над уровнем моря. 

На борту находились граждане 35 стран: 149 пассажиров и восемь членов экипажа. Никто из них не выжил. 

Разбившийся самолет имел регистрационный номер ET-AVJ. Его выпустили в октябре 2018 года и передали Ethiopian Airlines в ноябре 2018-го. По данным авиакомпании, воздушное судно прошло техническое обслуживание 4 февраля. Командиром рейса был пилот с налетом 8000 часов, первый пилот имел налет 200 часов.

Это вторая катастрофа Boeing 737 MAX 8 с момента запуска модели в серию в 2017 году. 29 октября 2018 года сразу после взлета разбился самолет, выполнявший рейс индонезийской Lion Air из Джакарты в Панкалпинанг. Погибли 189 человек.

Полеты Boeing 737 MAX 8 были приостановлены во всех странах до выяснения причин катастрофы.

Расшифровка черных ящиков и предварительные выводы расследования

Документ содержит большое количество специализированной терминологии. Записи самописцев и предварительные выводы расследования по просьбе LIGA.net описывает и комментирует партнер юридической фирмы Анте Андрей Гук.

Предварительные результаты расследования следующие:

- воздушное судно имело действительный сертификат летной годности;

- экипаж имел соответствующие лицензии и квалификацию для выполнения полета;

- в 05:37:34 UTC управление воздушным движением выдало разрешение на вылет рейса ET-302;

- примерно в 05:38 взлет состоялся нормально, с нормальными значениями левого и правого угла атаки (AOA - angle-of-attack);

- сразу после взлета значение левого датчика угла атаки стали отличаться от значений правого и достигли 74,5 градусов. В это время правый сенсор показывал 15,3 градуса. После этого шейкер штурвала (stick shaker) активировался (устройство, которое приводит к вибрации штурвала и сообщает пилоту о неминуемой опасности и необходимости принятия решения), он оставался активированным до конца полета;

- в 05:38:58 на высоте около 1200 метров капитан запросил включение автопилота. После этого наблюдались небольшие колебания амплитуды вместе с поперечным ускорением, отклонения руля и небольшие изменения курса;

- в 05:39:55 произошло отключение автопилота, колебания не прекратились;

- в 05:39:57 экипаж запрашивает возвращение в аэропорт вылета в связи с возникшими проблемами с управлением полетом.

- в 5:40 бортовые самописцы зафиксировали команду автоматического снижения носовой части воздушного судна (AND - automatic nose down) - четыре раза без вмешательства пилотов.

- как следствие, в течение нескольких секунд были зафиксированы три движения стабилизатора.

- в 05:40:28 самописцы зафиксировали, что экипаж использовал электронную ручную коррекцию для противодействия AND;

После этого экипаж выполнил чеклист, предусмотренный для случаев выхода самолета из управления и подтвердил, что ручная корректировка не срабатывает.

Полная расшировка хронологии событий перед крушением Boeing 737 MAX - в оригинальном файле ниже. 

Выводы из трагедии

Что делать, чтобы избежать подобных катастроф в будущем? В отчете указаны следующие рекомендации для обеспечения авиационной безопасности:

- поскольку предварительное расследование зафиксировало повторяющиеся и неуправляемые пилотами случаи, которые приводят к автоматическому снижению носовой части воздушного судна, производителю рекомендуется пересмотреть работу системы управления полетом самолета;

- авиационным властям рекомендовано подтвердить и проверить выполнение производителем данной рекомендации перед возобновлением операций с данным типом воздушных судов.

"Такие предварительные результаты расследования подтверждают догадки и предположения о проблемах с системами управления самолета. Производитель уже подготовил изменения в системах управления самолетом для выполнение рекомендаций. Это может открыть путь к возобновлению эксплуатации самолетов. Предварительно можно допустить, что действия пилотов не стали ключевой причиной катастрофы", - прокомментировал предварительные результаты расследования Гук.