Деньги, врачи, пациенты: 30 важных вопросов о медреформе. Интервью с Олегом Петренко
В першій частині інтерв'ю з колишнім очільником Національної служби здоров'я України Олегом Петренком ми говорили про навколополітичні баталії у системі охорони здоров'я, стосунки з новим керівництвом МОЗ та причини його відставки.
Друга - присвячена поточному стану медичної реформи, її перспективам і наслідкам для українських пацієнтів та лікарів. Адже вже з 1 квітня має розпочатися другий етап реформи, який впливатиме на роботу вузьких медичних спеціалістів.
Як зміняться правила роботи та оплата праці лікарів, як та кому нараховуються кошти за надання медичних послуг, а також що чекає пацієнтів - у великій розмові з LIGA.net.
Для того, щоб вам було зручніше шукати корисну саме для вас інформацію, ми розділили текст на тематичні підрозділи.
1. ПЕРШИЙ ЕТАП МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ
4. НОВІ ПРАВИЛА РОБОТИ ЛІКАРІВ З 1 КВІТНЯ
5. ПОДАЛЬШІ ПЕРЕТВОРЕННЯ У МЕДИЧНІЙ ГАЛУЗІ
ПЕРШИЙ ЕТАП МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ
- Перший етап медреформи майже втілений. Яка роль служби у другому етапі реформи?
- Визначальна. Національна служба здоров’я є уповноваженим органом, який реалізує державну політику у сфері фінансування медичних послуг. Відповідно, майже все що буде відбуватись, буде йти через НСЗУ вже з 1 квітня 2020 року.
Тут є багато міфів. Що таке реформа? Як члени ООН, ми взяли на себе зобов’язання працювати над цілями сталого розвитку. Одна з них - здоров’я для всіх. Щоб її досягнути, є декілька інструментів, зокрема так зване універсальне охоплення медичними послугами (universal health coverage, UHC). Різні країни по-різному цього досягають.
Що таке універсальне охоплення? В простому варіанті універсальне охоплення звучить приблизно так, у визначенні кожне слово важливе: кожен отримує необхідну йому медичну допомогу вчасно, належної якості, без фінансових труднощів.
Як досягти того, щоб кожен — не тільки ті, хто "застрахований", платить податки з зарплати, працює, а кожен без виключення громадянин України або особи без громадянства, прирівнені до нього в правах, отримав необхідну медичну допомогу в гарантованому державою обсязі? Не ту, як він хоче, а необхідну.
Це універсальне охоплення закладене в основу логіки Закону про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення. За ним і реалізується реформа, а основний механізм - стратегічні закупівлі медичних послуг, які здійснює НСЗУ. Кошти спрямовуються не на утримання лікарень, а на оплату медичних послуг конкретному пацієнту - "йдуть за пацієнтом".
- 113 мільярдів — це всі видатки на охорону здоров'я. Програма медичних гарантій, якою оперує НСЗУ, щоб контрактувати заклади охорони здоров’я і купувати медичні послуги для громадян — 72 млрд грн. Тобто це десь 64% усього бюджету на охорону здоров’я, які вперше спрямовуються на програму медичних гарантій на 9 місяців 2020 року, починаючи з 1 квітня.
В чому кінцевий сенс реформи? У нас з'являється правова визначеність. Раніше всі казали: 49 стаття Конституції, безкоштовна медична допомога. Вона не безкоштовна. Слово "безкоштовна" всіх плутає. Допомога безоплатна в момент отримання. Але безоплатна не значить безкоштовна. Якщо вам послугу надали, вартість цієї послуги хтось повинен відшкодувати надавачу.
Доступ до безоплатної допомоги гарантується усім при дотриманні правил.
- Це не страхова медицина, яку намагаються пропагувати.
- Медичне страхування - це убезпечення витрат на випадок хвороби. Тобто в загальному сенсі запропонований підхід — це і є солідарне страхування, що базується на загальних податках, які сплачують усі.
В світі поширені так звані моделі Беверіджа, Бісмарка і Семашка. Система Бісмарка — це класична модель загальнообов’язкового соціального медичного страхування, коли гроші в системі з’являються з податків на фонд оплати праці. Тобто платять тільки ті, хто легально працює.
Модель Бісмарка хороша, але має багато недоліків. Вона створювалась в кінці 19 сторіччя, коли основними проблемами були гострі захворювання або травми. І був чіткий страховий випадок. А зараз більшість проблем у світі медицини — це хронічні захворювання, де умовно немає кінця страхового випадку. Відповідно, людина, яка має наприклад цукровий діабет чи артеріальну гіпертензію... Там є початок захворювання і немає кінця.
Тому класична соціальна страхова модель не відповідає вимогам, які ставляться зараз і є дуже затратною в адмініструванні. Тому була обрана модифікована модель Беверіджа, де кошти для оплати медичних послуг акумулюються в загальному бюджеті, об’єднуються в один національний пул та спрямовуються на оплату медичних послуг конкретним споживачам через механізм стратегічних закупівель.
Ця модель найкраще себе показала у країнах британської співдружності - Великобританії, Канаді, Австралії, Новій Зеландії, вони її перші відтворили. І нею користуються дуже багато країн в Південній та Північній Європі, з певними особливостями.
- В чому переваги модифікованої моделі Беверіджа для України?
- Ці моделі дуже ефективні з точки зору досягнення кінцевого результату і обсягу ресурсів для його досягнення - одним словом вони економічно ефективні та в найкращий спосіб трансформують наявний фінансовий ресурс у медичні послуги для громадян. Але досі не вдалося усім пояснити, що це теж одна із моделей солідарного медичного страхування. В ній застраховані всі, незалежно від офіційного працевлаштування.
Різниця полягає в тому, що ресурс на оплату послуг мобілізується із загальних податків прямих і непрямих. Україна — країна з великою часткою тіньової економіки. Є дуже багато самозайнятих людей, які не платять податки і неофіційно отримують зарплату. Вони не платять прямі податки. Але вони всі сплачують непрямі, купуючи товари чи послуги.
- ПДВ, акцизи.
- Так, це податки споживання. Чим більше ти споживаєш, тим більше податків ти сплачуєш. Ці податки мобілізуються з бюджету і спрямовуються в один пул на те, щоби забезпечити медичні послуги кожному, хто їх потребує. Обрана модель дозволяє застосовувати найбільш сучасний метод стратегічних закупівель, коли у нас застраховані всі та мають право на гарантований державою пакет медичних послуг.
- 370 грн, які отримує лікар на одного пацієнта на рік, - не так багато.
- Це ви про первинну медичну допомогу зараз, яка успішно трансформується останні півтора роки за новим механізмом. Власне тому потрібно робити пуллінг (об’єднання. - Ред.) усіх коштів з бюджетів, не розпорошувати їх на просте утримання доступної інфраструктури. І цим пулом хтось повинен ефективно розпоряджатися. Таким розпорядником стала НСЗУ. Вона закуповує у надавачів послуги за договором, які пацієнт отримує безоплатно, тобто відшкодовує надавачу вартість надання конкретних послуг конкретному пацієнту.
Ми відходимо від фінансування стін, - коли раніше в лікарню направляли кошти за субвенцією і вважали, що вона надаватиме нормальні послуги. Зараз ситуація змінюється.
Скільки отримує лікар за кожного пацієнта залежно від місцевості та віку
- А давайте пояснимо читачам на прикладі.
- Є такий хороший прилад для 1 квітня. Дві однакові районні лікарні, там функціонує два хірургічних відділення. Одне робить 50 операцій на місяць, і 40 ліжок в ньому, інше робить 250 операцій, і теж 40 ліжок в ньому. Зараз вони отримують приблизно однакову суму коштів: на 40 ліжок. А з наступного року різниця буде до 5 разів. Той, хто робить більше роботи, кого обирають пацієнти, отримає більше коштів за конкретно виконану роботу.
- Пацієнти можуть обирати, так?
- На первинці ми це вже довели. Є такий радянський анекдот: "Чому люди не відриваються від землі, коли вона крутиться? Тому що вони прикріплені до поліклінік". А зараз ми це змінили. Ви маєте вільний вибір лікаря і закладу. Поки на первинній ланці, а з 1 квітня вже і лікарні чи консультативної поліклініки
ГРОШІ НА МЕДИЦИНУ
- Як гроші на медицину закладаються у бюджет, як розраховується обсяг фінансування? Ви ж не можете знати, скільки всього по Україні буде пацієнтів.
- Для первинки це елементарно. Є статистика кількості населення, є динаміка укладення декларацій з лікарями, є модель по вікових групах, за допомогою якої ми розраховуємо обсяг фінансування на рік.
- А якщо гроші лишаються на рахунку, не використовуються через якусь похибку, що з ними далі?
- Гроші всі використовуються. Це цільові кошти, і 100% їх розподіляється за договорами про медичне обслуговування або перерозподіляється на інші напрямки - наприклад на "Доступні ліки" чи повертається в бюджет, у НСЗУ не залишається нічого - це правило бюджетного законодавства. Минулого року нам трішки не вистачило на первинку, але це ми там прорахувались, недооцінили людей, які повірили в реформу. Ми думали, що на кінець року буде 64% підписантів декларацій, а вийшло 69%, люди пішли укладати декларації з лікарями швидше. Але гроші перерозподілили з іншого напрямку, все всім покрили без боргів.
- Якщо людина заключила декларацію, але не звертається до лікаря, за неї також сплачується певна сума?
- Так, в цьому ж і сенс розподілу ризиків, це вид "абонентської" оплати - капітаційна ставка. У всьому розвиненому світі на первинній ланці так платиться. Щомісяця лікар отримує 1/12 річної суми. Але в цьому пулі людей, які обрали лікаря, є ті, що ні разу не зверталися до лікаря, а є ті, що користуються медпослугами постійно. Саме так відбувається перерозподіл ризиків. Сума виплат лікареві змінюється залежно від ліміту підписаних із ним декларацій. Рекомендована кількість пацієнтів на 1 лікаря - 1 800.
- Так само як і в страховій медицині.
- Абсолютно. Це і є один із видів загальнообов'язкового солідарного медичного страхування. Універсальне охоплення найкраще реалізує принцип, коли "багаті і здорові" оплачують послуги тим, хто "бідний і хворий" - або внески роблять усі, а користуються ті, хто має потребу. Відповідно, якщо пул пацієнтів оптимальний - 1800 чоловік, з них близько 800 не звернулись до лікаря минулого року жодного разу. Але є, наприклад, бабусі, які звернулись до лікаря й 20 разів, бо мають якесь хронічне захворювання.
І в цьому є мікс - ти отримуєш послуги, які тобі потрібні за рахунок того, що держава заплатила "абонемент" для всіх. Всі мають однакове право на отримання медичної допомоги. Так працює система в цивілізованому світі - зрівноважується ризик.
- Але ж як порахувати, скільки людей реально звертаються за допомогою? Як звести ці дані?
- Справді, те, що у нас було раніше, - не статистика. Ми завжди мали проблему з тим, як взагалі оцінити реальне споживання медичних послуг. Оці записи в паперових карточках і талончики до лікарів - ні про що. Неясно, хто, куди, з якими проблемами звертався, скільки йому робили певних досліджень.
А ми почали це все акумулювати в єдиній електронній базі даних - Електронній системі охорони здоров’я. Бо одна із важливих функцій Нацслужби здоров'я, крім оплати послуг, - це оцінка потреб населення в медичних послугах, щоб ми могли закупити у мережі відповідних надавачів стільки і таких послуг, які реально потрібні пацієнтам.
Уже в 2020 році вся інформація про реальне споживання медичних послуг буде доступна в режимі реального часу в електронній системі охорони здоров’я.
ПЕРСПЕКТИВИ ДЛЯ ЛІКАРІВ ТА МЕДЗАКЛАДІВ
- А є приклади того, як медична реформа допомагає медзакладам розвиватися і зростати професійно лікарям?
- Так. Ви можете обрати та змінити лікаря у будь-який момент. Безкоштовно. З кількістю пацієнтів, які вільно обрали лікаря, пов'язана його винагорода за працю. Така система мотивує лікарів вдосконалюватися, у них зріс попит на професійне навчання, лікарі стали розуміти, що від них самих залежить рівень оплати їхньої праці.
Відходять у минуле тарифні сітки, і це є хороший економічний стимул для розвитку людей в професії. Це хороша конкуренція - всі лікарі тепер зацікавлені у кращому ставленні до пціента та належному обслуговуванні - і комунікаційно і професійно.
У Києві у нас 28 закладів первинної медико-санітарної допомоги. У деяких з них почався досить стрімкий ріст - хороші менеджери на чолі лікарні зібрали хорошу команду сімейних лікарів, терапевтів та педіатрів, людей почали заохочувати укладати декларації. За деклараціями в заклад "прийшли" гроші. А в деяких лікарнях так не відбувалося. Їх не промотують, або лікарі там не користуються попитом, спеціалістів у таких лікарнях не обирають. І мене запитують: а що буде з цими закладами?
Я відповідаю: є власник (орган місцевого самоврядування), який мав би зробити так, щоб у його лікарні працювали ті люди, до яких хотіли б піти пацієнти, обрати їх та укласти декларацію. Виникає питання, що робити з "заслуженими" лікарями, та з категоріями яких не хочуть обирати пацієнти? Місцями ефективна молодь витісняє старше покоління, що не хоче змінюватись - саме її обирають люди, і молоді лікарі тепер часом заробляють більше. Це хороша конструктивна конкуренція - всі лікарі тепер зацікавлені у кращому ставленні та належному обслуговуванні пацієнта і комунікаційно і професійно.
- То це ж такий собі соціальний перекіс. Що робити тим, хто стає непотрібним через вік, через неконкурентні з молодими прогресивними лікарями вміння?
- Це насправді стереотип, поширене узагальнення. Звісно, є іноді болючі наслідки, як і в будь-якій великій структурній реформі. Але наша задача - через справедливий перерозподіл коштів зробити так, щоб потрібні медичні послуги належної якості українці могли б отримати безоплатно. Другий етап реформи передбачає, що держава купуватиме потрібні послуги й у компетентних вузьких спеціалістів та лікарень.
- Цьому етапу щось загрожує?
- На даний момент я не бачу катастрофічних загроз. Наш пілот в Полтаві показав, що ті лікарні, які обирають люди, ті заклади, які отримають найбільше доходу, мовчать. Адже щастя любить тишу. Як завжди, будуть ті, хто зайде в реформу й покаже хороший результат, буде середина, яка намагатиметься щось робити, і будуть ті, які щось втратять. Оцих останніх буде чути найбільше. Найбільше ми чуємо тих, хто ображений, у кого зрада, кого не обирають пацієнти. Але вони нічого не оптимізували, ніяк не адаптувались до нової системи, часом думали, що пронесе. Не пронесе. Треба змінюватись.
Для того, щоб перейти в нову систему, треба подивитися всередину економіки кожної лікарні. Однією з умов реформи є оптимізація надавача медичних послуг. Заклад повинен перетворитись з бюджетної установи в комунальне неприбуткове підприємство. Це дає достатню господарчу автономію та можливість економічно ефективніше працювати. Завдання менеджерів лікарень в новій системі - подивитися, скільки реально потрібно площі, скільки лікарів, яке обладнання, щоб надання послуг було економічно ефективним. Розробити план стратегічного розвитку лікарні та фінансовий план. Оптимізувати витрати та подумати про доходи, які приходять з пацієнтами, які обрали саме цю лікарню. Чому вони вас обирають?
Це зрушує величезну махіну підвищення ефективності використання обмежених ресурсів для надання необхідних пацієнтам медичних послуг.
Я вже казав про те, що реформи робляться швидко, або ніколи. Але з іншого боку ми часом недооцінюємо або трохи переоцінюємо готовність до реформи на місцях. Є різна готовність. І зараз активно ведеться робота над тим, щоб підготувати місцеві органи влади, як власників медзакладів на місцях, до роботи в нових умовах. Якщо не буде катастрофічних втручань в діяльність НСЗУ, ця структура спроможна це завдання виконати. Службі потрібна підтримка уряду і місцевої влади, а десь варто просто не заважати.
- Проте на місцях є історія з кадровим дефіцитом. Не всі готові йти працювати у села, наприклад. Як ця проблема має вирішуватись?
- Так і має: раніше була просто тарифна сітка - отримай свою невеличку ставку, лікуй селян. Зараз є зрозумілі та однакові для всіх правила. Тобі кажуть: для того, щоб ти отримав гідну оплату праці, тебе чи твою лікарню повинні обрати люди. Власником закладу є місцева влада, вона може теж простимулювати залучення кадрів - дати хату, оплатити комунальні, щоб заохотити лікаря працювати у селі.
- А може заломити таку ставку оренди приміщення, що жоден лікар не прийде.
- Ну то ж кожна громада сама обирає свою владу на місцях. А її пряма функція - забезпечення освіти і первинної медицини. Тут все впирається уже в політичну частину. Якщо керівник закладу або очільник місцевої громади не може заохотити та утримати у себе хорошого лікаря - це його проблема. Треба думати виборцям, чи потрібна така місцева влада.
- А як ви ставитесь до пропозиції міністра Зоряни Скалецької про фіксовану гарантовану надбавку для лікарів, яка б мала, на її думку, стати стимулом для них?
- Це просто якесь бажання щось нормативно зарегулювати. Як тільки з'являється фіксована ставка, це завжди призводить до викривлень. А реформа орієнтована на розвиток внутрішньої конкуренції. Треба пояснити людям: чим більше людей вас обирає, чим краще ви працюєте, чим краще місцева влада облаштувала певний медичний заклад, тим вища ймовірність того, що рівень оплати у лікарів там буде вищий. Не варто щось фіксувати та цементувати ті системні проблеми, які ми зараз намагаємось вирішити.
- Є ще один момент. У малонаселених регіонах лікарі часто не можуть набрати собі оптимальну кількість пацієнтів, а тому не отримують гідної оплати.
- Це все нормальні речі і такі питання будуть виникати. Є конкуренція за лікаря. Зараз керівник медичного закладу має розуміти, що ефективність його роботи залежить від команди лікарів. Тому буде конкуренція закладів за хороших лікарів, яких обирають пацієнти.
Якщо у якомусь місті "не вистачає" людей (пацєнтів), то це питання організації надання допомоги. За тою системою, яка працює наразі, амбулаторія сімейного лікаря має бути доступною в радіусі 7 км. Звісно, не всюди так можна зробити, але можна спробувати організувати роботу так, щоб в одного лікаря працювала амбулаторія та кілька фельдшерсько-акушерських пунктів, куди він виїздить кілька разів на тиждень. Є дуже багато моделей організації первинки. Просто треба з цим працювати.
ДРУГИЙ ЕТАП МЕДРЕФОРМИ
- З першого квітня розпочинається другий етап реформи. Як відбуватиметься перехід на нову модель вторинної медичної ланки? Чи виграють від цього лікарі?
- Ми завжди найперше думаємо про те, щоб виграли люди, які споживають медичні послуги. Але для того, щоб послуги були належної якості, медичний персонал, який їх надає, теж має бути нормально забезпеченим, мати відповідні умови праці та зацікавленість до робити.
Що зміниться? Субвенції з 1 квітня не буде. Гроші не прийдуть просто тому, що лікарня є. І це для деяких лікарів, звісно, шок.
Але у медзакладів є власники, які знають, що НСЗУ, по статистичним даним, за минулий рік змоделювала споживання медпослуг на рік нинішній по кожному закладу. Ми показали, що дохід кожної лікарні напряму залежатиме від кількості наданих послуг. І ті заклади, які не користуються попитом у пацієнтів, можна буде дофінансовувати з місцевого бюджету. Але навіщо? Точно не в усіх випадках.
Мережа закладів повинна трансформуватись під потреби пацієнтів конкретного регіону. Адже якщо в якійсь лікарні є хороший хірург чи уролог, то пацієнт вільний обрати - нема прив'язки до прописки. Лікар первинки видав направлення, наприклад, на операцію з видалення грижі. Це частина гарантованого державою пакету медичних послуг. Я знаходжусь, наприклад, в Білогородці. То я можу поїхати в лікарню в Боярку, Київ, Білу Церкву. Обрати той заклад, який надає найкращий рівень послуг. І НСЗУ саме туди заплатить за моє обслуговування.
- Це якщо операція планова. А якщо випадок невідкладний?
- Якщо екстрено, щоб врятувати життя - допомога надається безоплатно усім без направлення, тут головне питання - підготовка бригад швидкої, формування маршруту пацієнта і доступу до належно оснащених відділень екстреної медичної допомоги у лікарнях.
Екстрена допомога буде оплачуватись НСЗУ як абонплата за обслуговування населення регіону - одному центру екстреної допомоги в області. Всі ці центри повинні бути об'єднані однією диспетчерською, мати датчики GPS на машинах, щоби найближча швидка приїхала за нормативом.
Там буде платитися капітаційна ставка, подібно як на первинці. Держава платитиме за готовність надавати допомогу, як пожежникам. Ми ж не платимо їм коли пожежі, бо тоді пожеж було багато. Ми платимо абонентську плату за готовність надати екстренну допомогу відповідно до стандарту.
- А чи буде пакет платних послуг? Послуги, за які я повинна заплатити лікарю.
- Звісно, тієї суми, яку виділяє держава, недостатньо на все. Проте вся ургентна (екстрена) медицина покривається повністю для усіх без будь-яких умов. Первинна - теж, треба лише обрати лікаря та укласти декларацію. На інших рівнях за направленням лікаря, якого ви обрали, гарантовані послуги будуть безплатними. Але є визначений пакет (позитивний перелік) гарантованих безоплатно послуг, а все, що поза ним (негативний перелік) - за гроші. Тут є послуги медичні і немедичні. Медичні - електрофорези, масажі, естетичні. А немедичні - це додаткові сервісні речі - покращене харчування, одномісна палата з телевізором тощо.
Прийдеться сплачувати і послуги за власним бажанням пацієнта, без направлення лікаря.
- Тобто на первинці ви платите авансом, а на вторинці - після настання певного випадку?
- Не зовсім так. Там пропорція в оплаті. У лікарні завжди буде аванс для забезпечення безперервності надання допомоги. Програма медичних гарантій з 1 квітня, крім первинної медичної допомоги та "Доступних ліків", включає в себе наступні види послуг: екстрена, спеціалізована, високоспеціалізована допомога, медична реабілітація, паліативна допомога, допомога дітям та при пологах. Екстрена допомога оплачуватиметься центрам на основі передоплати.
Для лікарень швидше за все, 60% буде оплачуватись як глобальна ставка - за готовність надавати допомогу згідно розрахункової кількості випадків з авансуванням. Інші 40% будуть оплачені по факту - за вже конкретну кількість реальних пролікованих випадків. І ця пропорція буде змінюватись кожного року, і за 3-5 років ми маємо прийти до того, що оплата за стаціонарну медичну допомогу буде здійснюватися за конкретний випадок по факту її надання.
Також матимуть місце пріоритетні послуги. Ці послуги обрані виходячи з тих захворювань, які найбільше впливають на інвалідність і смертність. Вони будуть оплачуватись за підвищеним тарифом як оплата за конкретну послугу і спонукати провайдера правильно надавати цю допомогу. Це лікування інсульту, інфаркту міокарда, пологи, складна неонатальна допомога, складна ендоскопічна діагностика для виявлення новоутворень. За кожну гастроскопію, колоноскопію, цистоскопію буде конкретна оплата.
Це стимулюватиме заклад робити це ефективно, дотримуватися стандартів безпеки та якості. Тому що на цьому етапі тільки договору з НСЗУ буде недостатньо - для пріоритетних послуг вже визначені докладні вимоги до обладнання, до персоналу, до процедури.
Таким чином змінюється система. Люди починають вільно обрати краще, але дотримуючись правил. Наголошую, що це не стосується екстрених випадків - тут допомога надається завжди й без декларації, а у планових випадках вхід у нову систему безоплатної медичної допомоги тільки через вибір та укладення декларації з сімейним лікарем. Він стає провідником у новій системі. Тож не зволікайте з вибором.
- То що я повинна зробити, щоб потрапити, наприклад, до уролога?
- У вас повинне бути направлення. Його може видати або лікар первинки, або, якщо є хронічне захворювання, тоді сам уролог або інший фахівець може виписати направлення на наступний прийом.
Це направлення так само, як і електронний рецепт, фіксується в єдиній електронній системі охорони здоров’я. І якщо хтось буде постійно "перевиписувати" не дотримуючись стандарту, моніторинг НСЗУ це помітить й служба може блокувати фінансування певного медичного закладу. Десять рентгенів підряд для одного пацієнта без клінічної необхідності ніхто оплачувати не стане.
Згідно з постановою КМУ 410 служба може призупинити виплати за результатами моніторингу, якщо виявлені суттєві порушення або шахрайські дії. Бо всі провайдери надання послуг починають оптимізовувати свою роботу, шукати, де можна підзаробити. Це fraud detection і fraud prevention (виявлення та профілактика шахрайства. - Ред.).
- У НСЗУ є право перевірки медзакладів?
- Так, є право, але не перевірки, а моніторингу надавачів на відповідність умовам договору, також і виїзного моніторнигового візиту, за результатами якого ми маємо надати рекомендації, узгодити план усунення порушень та удосконалення, а при доведених порушеннях - право призупинити оплату чи розірвати договір.
Уявіть собі, що через схеми якогось горе-керівника фінансування лікарні припиняється. А там знаходяться на лікуванні мешканці вашого міста. Хто винен? Не завжди просто відповісти, але точно і місцева влада, яка такого менеджера найняла.
Мені здається, що за реформи почнуть виходити на перший план ініціативні керівники молодого покоління, люди, які готові керувати лікарнями як підприємствами. Так вже сталося на первинці.
До того ж зараз нормативно розділили дві посади - генерального директора та медичного директора. До 2023 року головний лікар, який зараз є, може вибрати одну з цих посад. Але з 2023 року люди, які стають гендиректорами медичних неприбуткових підприємств, повинні мати менеджерську освіту, можна навіть без медичної. Це створювати величезний попит на навчання. Готовність менеджменту працювати в нових умовах поки що не дуже висока. Але поки немає правил, у них не буде й мотивації змінюватись та вчитись. А реформа такі правила встановлює.
- Електронна система охорони здоров’я - це про що?
- Це наш мозок. З допомогою сучасних цифрових технологій ми вже маємо дані необіхідні для фінансування первинки, а згодом зможемо зібрати детальну і реальну статистику про структуру споживання усіх медичних послуг. Це підстава не тільки для справедливої оплати, а і для планування та прийняття рішень, що базуються на достовірних даних.
Наявність єдиної системи, біг-дати, яка оброблятиметься штучним інтелектом, дозволить бачити все в режимі реального часу. Кожен договір, кожна оплата, все споживання медичних послуг і ліків, маршрут - все на сайті. Це те що дозволить нам йти в цивілізований світ швидше, попри обмежені фінансові ресурси.
- А чи залежатиме оплата праці певного вузького спеціаліста від кількості пацієнтів, яких він обслуговує?
- На відміну від бажань нашої політичної команди, яка прагне щось фіксувати нормативно, ми говоримо про те, що все має бути так, як на первинці - активна здорова конкуренція. Винагороджуватись в новій системі повинні ті професійні лікарі, хто працює більше і краще. Рівень їх оплати праці в залежності від кількості і якості роботи повинен бути зафіксований у колективному договорі медичного неприбуткового підприємства.
Це нові мотиваційні практики в нових умовах.
- Тобто кількість пацієнтів певного конкретного уролога, якщо він в поліклініці не один, залежатиме від його взаємин з сімейним лікарем, терапевтом?
- До певної міри - так. Пацієнт, довіряючи лікарю первинки буде з ним радитись, куди і до якого спеціаліста йому піти за направленням. Тому відносини і колегіальність між лікарями - дуже важливі. Якщо у медзакладу нормальний керівник він має слідкувати за тим, щоб у одного лікаря не було постійно 1800 пацієнтів, тоді як в іншого тільки 800.
Треба розуміти чому так відбувається, вчити персонал, стимулювати до розвитку професійних та комунікаційних навичок. Є колективний договір, уже немає тарифної сітки. І якщо лікаря не влаштовує певний заклад, умови - він йде, а за ним йдуть його пацієнти. А з ними і гроші.
Якщо я керівник, і моя команда встала і пішла в іншу лікарню, де їм створили нормальні умови, дали прозорі правила чи відсоток від кількості пацієнтів/операцій, а я нічого цього не зробив, то питання виключно до моєї компетенції як управлінця.
- Ви майже зазіхнули на зміну ментальності через реформу.
- А ви уявіть собі, що зараз половина медичного бюджету обертається в тіньовому секторі. Спробуйте зрозуміти, на яку кількість інтересів наступає нова прозора система. Ви зараз почуєте стільки всього поганого і про НСЗУ, і про мене, і про Супрун…
Можливо, не до кінця сучасна політична команда розуміє наслідки структурних змін. Але я розумію, що і Мінфін, і уряд, і прем'єр повинні допомогти у завершенні реформи, бо це життєво необхідно Україні та її громадянам. Якщо ми не зробимо цю структурну реформу, з усіма її недоліками, які вилазять на перших етапах, ми ніколи не вийдемо на можливість отримувати безоплатно належні медичні послуги для українських людей в нормальних лікарнях.
НАСТУПНІ ЕТАПИ РЕФОРМИ
- А якщо говорити про реформу після впровадження другого етапу - що далі? Там заплановано створення госпітальних округів ( об'єднань закладів охорони здоров'я в одну мережу за принципом доступності та оптимального шляху пацієнта - Ред.), ще купа нововведень.
- Госпітальні округи - це інструмент. Я б його не переоцінював. Адже сама зміна фінансування призведе до того, що люди змінять свої маршрути й визначать, які лікарні є опорними.
Є великий ризик у госпітальних округах, коли вони робляться адміністративно без належної технічної експертизи шляхом включення місцевих інтересів - наприклад, для розвитку певного населеного пункту. Я б говорив про формування округів після першого року зміни моделі фінансування вторинки, коли ми на підставі реальних даних зрозуміємо, які лікарні обираються пацієнтами, які реально опорні.
За цей час розробити типові інвестиційні інструменти та плани. Дійсно, в деяких місцях може не бути нормальної досяжності до медзакладу, тоді треба буде призначити опорну лікарню і інвестувати в неї, щоб забезпечити фізичний доступ. Загалом мережу лікарень чекає серйозна трансформація, проте це відбуватиметься не за рік, а протягом 3-5 років.
Взагалі зміна системи фінансування - це рушій, який запускає реформу. Але крім цього повинна змінюватись модель надання медичних послуг, маршрути пацієнтів, стандарти ліцензування та акредитації, професійної підготовки і ще багато чого. Ми чітко розуміємо, що маємо наразі надлишкову пропозицію не надто якісних медичних закладів, які залишились в спадок від іншої держави за інших умов.
Але наявність просто лікарень не каже про те, що там надають послуги належної якості. Там, наприклад, може бути пологове відділення, яке приймає 30 пологів на рік. І воно є небезпечним, тому що для підтримання кваліфікації лікар повинен приймати 200 пологів на рік.
- Як цього досягти?
- Тут повинна бути зроблена величезна інфраструктурна робота для побудови генерального плану мережі лікарень. Залучені суттєві інвестиції в модернізацію госпітального сектору. Після зміни моделі фінансування треба буде ще кілька років дивитись, які лікарні перепрофілювати, як саме, можливо, перетворити на заклади тривалого догляду, реабілітаційні. Це велика робота на роки - на рівні держави і регіонів.
Ілюзія про те, що 72 млрд грн програми медичних гарантій - це і є реформа, лише ілюзія. Цього вистачить на базовий початок реформи, це перший і дуже необхідний крок для зміни правил гри. Але для того, щоб лікарня змінилась до wow-рівня потрібні інші ресурси. Треба, щоб в межах правильно спланованих госпітальних округів з'явилися госпітальні ради, муніципалітети мають отримати в межах децентралізації право на муніципальні займи і механізм як ними розпоряджатися. Для докорінної зміни системи охорони здоров'я повинна з'явитись інвестиційна привабливість, державно-приватне партнерство, лізинг дороговартісного обладнання, концесійні умови - все, що завгодно. Як, наприклад, в Туреччині, яка вклала за 10 років $55 млрд в розвиток медичної інфраструктури.
Тобто висновок такий: медична реформ - це кілька цілей: зміна моделі фінансування, створення нової моделі надання медичних послуг і розуміння людьми того, як вони можуть реалізувати своє право на безоплатне (не безкоштовне) лікування. Крім того, електронну систему охорони здоров’я і, як приклад, впровадження лише за пів-року електронного рецепта для Доступних ліків на рівні держави я вважаю однією з найбільших наших перемог. В Східній Європі немає таких прикладів. В Польщі на це пішло три роки, в Бельгії вже п'ять років намагаються впровадити е-рецепт, і їм ніяк не вдається у національному масштабі. Тобто ми теж можемо, якщо хочемо).
- Чого вам наразі не вистачає як ідеологу реформи? Що могло б її просунути, полегшити її сприйняття у громадах?
- Один з найсуттєвіших напрямків, де МОЗ суттєво недопрацьовує, - це інформування населення, комунікація з людьми, пояснення їм того, що і як саме буде відбуватись. Це створення user guide, щоб кожен розумів правила нової системи. Я взагалі не бачу повноцінної комунікації для громадян щодо реформи з боку нового уряду. НСЗУ зараз працює більше над розрахунками, плануванням, аналітикою, створенням механізмів контрактування та моніторингу договорів. І їй потрібна суттєва комунікаційна підтримка на всіх рівнях. Розказувати щодня, з усіх телеканалів та радіо, як ви можете здійснити своє право на безоплатну медичну допомогу допомогу в новій системі, має міністерство. У більшості цивілізованих країн лікарі первинки закривають до 80% всіх запитів пацієнтів. Цю систему треба перейняти й Україні. Також треба налагодити систему швидкої (екстреної) допомоги, щоби в умовній лікарні хірург не був у відпустці, або не було УЗД, коли привезли пацієнта, а машина “швидкої” діставалась до пацієнта містом за 10 хв, в селі - протягом 20 хв як стандарт. Ще дуже багато роботи.
- І останнє питання: що має статися, щоб ви повернулися реформувати українську систему охорони здоров’я або ж стали частиною уряду? Де ви ще себе бачите?
- Я точно не виключаю такої можливості. Але наразі не та політична команда, і своїм вчинком я чесно показав, як реагую на те, що відбувається. Цінності для мене не пусті слова. Це мій усвідомлений вибір зараз. Проте я думаю, що світ змінюється дуже швидко і, можливо, невдовзі я повернусь у систему. Певен, що мої знання, навички, цінності, професійний досвід та розуміння будуть затребувані в Україні.
У бізнес я поки що не дуже хочу. Про громадський сектор теж не думаю - я дуже боюсь, що мене будуть називати активістом чи “експертом”. З негативною конотацією. Але справжній активізм і здорова громадськість зараз дуже допомагає. Без них нікуди.
Я хочу щось реально робити. Я пройшов багато різних етапів і зрозумів, що передусім мене цікавлять великі системи і люди, які ці системи рухають. Не виключаю, що можу побудувати щось абсолютно нове, так само не виключаю й повернення в уряд у будь-якій ролі. Я працюватиму тільки в Україні, це моя країна. Я хочу тут жити. Я вірю в Україну. Дуже хотів, щоб зараз збереглась та фантастична команда НСЗУ, яка там створена за моєї участі з нуля. Ми точно можемо більше, ніж думаємо.