Реформа медицины: начнется ли в Украине охота на пациентов

С марта по июнь каждый украинец должен выбрать себе семейного врача и заключить с ним договор о предоставлении услуг. В рамках реформы первичного звена медицины, правительство будет выделять семейным врачам 250 грн за каждого пациента, который подпишет договор. Каковы слабые и сильные стороны реформы?

Как будет выглядеть реформа первички

Как можно узнать из правительственных документов и планов, озвученных правительством, в реформу "первички" заложен следующий алгоритм. На протяжении марта-июня каждый украинец должен определиться с тем, кто будет его семейным врачом и заключить с ним договор об обслуживании. При этом, это может быть любой врач, который работает на первичке, вне зависимости от того, в каком регионе он осуществляет свою деятельность, работает в поликлинике (Центр первичной медико-санитарной помощи или - ЦПМСП) или является частным предпринимателем.

В то же время, государство должно утвердить гарантированный пакет услуг для первичной помощи, благодаря чему и врач, и гражданин, заключая между собой договор, должны четко понимать, на что они могут рассчитывать. Кроме того, максимум до июля, государство должно создать новое ведомство, которое станет единым заказчиком и распорядителем бюджетных средств, и заключит договоры со всеми возможными поставщиками первичной медицинской помощи. Такими поставщиками могут быть центры первичной медицинской помощи (ЦПМСП); амбулатории, врачи, которые работают как физические лица-предприниматели.

За услуги семейных врачей государство будет рассчитываться на основании так называемой капитационной ставки - единого тарифа на одного гражданина, которую сейчас прогнозируют на уровне приблизительно 250 грн на человека. При этом один врач не может обслуживать больше 2000 особ. Таким образом, отдельный врач получит в среднем 40 000 грн в месяц или полмиллиона гривен в год. Министерство планирует перейти на новую систему финансирования уже во второй половине года.

Как выбрать семейного врача?

Реформа первичка выглядит хорошо продуманной, но есть ряд факторов, которые могут препятствовать ее осуществлению С 2011 года в Украине проводились пилотные проекты по семейной медицине, но большинство украинцев никогда не выбирали себе семейного врача. Поэтому для некоторых сделать такой выбор будет проблематично из-за отсутствия полной информации о врачах их округа. Недостаток информации сразу же даст почву для необъективного, исковерканного влияния рекламы, например, некоторые врачи могут искусственно "раскручивать" себе славу или даже "сортировать" граждан в прилегающих домах. В результате самые проблемные и сложные пациенты могут быть разделены за "остаточным" принципом. Также сложно себе представить, что люди будут выбирать врачей из отдаленных для него районов, поскольку медику будет сложно далеко добираться до пациента. Кроме того, неизвестно сможет ли он в этом случае принять еще кого-то в тот же день.

Нехватка семейных врачей

Еще одной проблемой может стать недостаточное количество семейных врачей, которое необходимо для осуществления реформы. Сегодня МЗУ предлагает установить границу пациентов к одному врачу - 2000, максимум 2500, человек.

Если разделить население Украины, которые по данным Госкомстат достигает 42,6 млн, на этот норматив, то получим нужду в немногим больше, чем 17 000 семейных врачей. По данным на 2011 год, у нас их было 8140. За прошедшие года вряд ли эта цифра существенно увеличилась, скорее наоборот, поскольку врачи - это одна из лидирующих групп трудовой иммиграции. Как же быть с теми, кому не хватит врачей?

Недостаточная квалификация семейных врачей

Кроме того, не надо забывать, что наша медицина базируется по большей мере на административно-советских принципах. Сейчас врачи первичного звена, как бы мы их красиво не называли семейными, по сути остаются простыми участковыми терапевтами поликлиник, которые теперь называются ЦПМСП. 

Вряд ли такому ЦПМСП будет интересно способствовать дифференциации договоров и заработков. Большинству намного проще как сейчас - врачи прикреплены к жителям микрорайонов, оплата труда сильно не варьируется, чтобы не вызывать конфликты внутри коллектива. 

Поэтому весь договорной процесс до 1 июля, который сейчас рекламируется как новый шаг в реформах, скорее всего пройдет под пристальным административным надзором руководства поликлиник-ЦПМСП.

Что такое гарантированный пакет услуг

Формирование пакета гарантированных услуг началось еще 15 лет назад с принятие постановления Правительства №955 от 11 июля 2002 года, которым утвердили программу гарантированной медицинской помощи. К сожалению, до сих пор его создать не удалось. В то же время, чиновники декларируют, что смогут сформировать гарантированный пакет услуг для первичной помощи уже к середине лета.

В начале февраля МЗУ вынес на обсуждение проекты ряда документов, в частности, правила предоставления первичной медицинской помощи (ПМП), список необходимого оснащения, основные задачи врача ПМП, перечень диагностических процедур и лабораторных исследований в рамках ПМП. Также документы предусматривают предоставление населению практически всех основных услуг, которые могут быть необходимы человеку при обращении к врачу, в том числе и широкий перечень исследований, анализов и диагностических процедур. В то же время, они не предусматривают предоставление лекарств, вопреки тому, что раньше чиновники обещали, что приоритетом будут медикаменты. Сейчас эту многообещающую для населения сентенцию заменила скромная фраза: "обеспечение лекарствами согласно государственным и муниципальным программам".

Большинство позиций, которые означены в проектах документов, не являются чем-то "революционным", но отличительной чертой просто пакета от пакета гарантированного есть то, что должны быть полноценно реализованы два условия: наличие диагностической базы и наличие процедурно-манипуляционной базы для исполнения предписаний семейного врача.

Будет ли диагностика бесплатной

Во многих странах прием у семейного доктора возможен только, если пациент сдал, хотя бы анализ крови. Если применить этот принцип к Украине, то ситуация выходит невеселая. Логично допустить, что что каждый пациент, по крайней мере, раз в год сдает анализ крови. Дополнительно нужно будет сдать анализ мочи, крови, кровь на сахар, или флюорографию. Если на каждого человека будут выделят ежегодно 250 грн, а анализ крови в лабораториях, которым доверяет население стоит около 200 грн то семейном врачам на заработную плату остается совсем мало денег. Даже, если с каждого прикрепленного будет оставаться 10 грн, то это будет всего 20 000 грн в год.

В Украине с медицинской диагностикой в целом проблемы. Семейный врач может выписывать множество направлений для сдачи анализов, но каждый из нас реально понимает, что ему нужно успеть пройти через огромную очередь до 9:00 утра, количество реактивов ограничено, а головное, возникают большие сомнения достоверности результатов. Поэтому большинство людей сдают платные анализы, тем более, такие платные услуги есть в каждой поликлинике, а также развита сеть частных лабораторий.

Еще большая проблема - бесплатное прохождение более сложной диагностики. Поэтому нужно не обещать "гарантированные воздушные замки" по отношению к диагностике, а в рамках реформы искать пути реального обеспечения этого направления. Начать можно с принципа "Деньги ходят за человеком", путем выдачи семейным врачом пациенту ваучеров для прохождения диагностики в различных специализированных учреждениях, чтобы при этом финансовое покрытие осуществлялось за счет финансирования первичной медицинской помощи.

Финансирование

И, наконец, о новой системе финансирования. Модель, которую предлагает МОЗ предусматривает, что специальное новообразованное ведомство будет определять размер по финансирования капитационной ставке. Но нет ясности, кому будут направляться деньги: на счет врача или на счет учреждения? Если на счет учреждения, то, скорее всего, это учреждение само будет делить полученные деньги в расчете примерно 40 тысяч гривен в месяц на одного врача. Часть отдаст врачам за их количественные показатели, а остальное на содержание аппарата, закупки, заработную плату младшему медицинскому персоналу и не медицинским работникам. Тут все ясно, но "стоит ли игра свеч", ведь сейчас приблизительно так и есть?

Если деньги будут начисляться врачу, то он должен дальше рассчитываться по всем вышеуказанным направлениям в большинстве случаев под давлением своего начальства в ЦПМСП, которое захочет больше денег себе и учреждению.

Чтобы реализовать второй подход, необходимо выписывать очень сложный финансовый механизм. Учитывая то, что два месяца это года уже прошли, а новый бюджетный формат должен быть создан хотя бы до 1 июля, есть большие сомнения в реализации в 2017 году планов по внедрению новой системы финансирования.

Украинцы очень хотят скорейшего реформирования медицины. Но недостаточно взвешенные и непродуманные шаги могут подорвать доверие людей и оставить реформаторов какой-либо поддержки.